贵校学生__________其家长属本地居民,其家庭基本情况如下:
一、 家庭人口______人,家庭年收入约________元;
二、 主要收入来源:
_________________________________________________________________________________
三、目前家庭主要困难:□收入来源单一 □劳动力较少
□医疗支出较大□其它_____________________________
__________________________________(填写)
确属贫困家庭。特此证明。
村委会(或街道居委会) 乡、镇(含)或街道 或家庭联系人所在 民政部门
单位盖章 盖章
地 址:地 址:
经办人: 经办人:
年 月 日 年 月 日
盖章单位联系电话:___________盖章单位联系电话:_________
注:请用黑色钢笔或黑色签字笔一次填写完毕,涂改、填写不完整恕不受理。
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