×× 区劳动和社会保障局:
××市社会劳动保险直属中心:
兹有本单位受伤员工姓名××性别××出生日期××××××××民族××××身份证号码××××××××××××家庭住址××××××××××××××
进厂时间××××××××××××
参加工伤保险时间××××××××××
本人联系电话××××××××××××
受伤事实与经过:
治疗医院:
本单位工伤保险缴费情况:工伤保险金已缴纳至 年 月
特此报告,请给予核实认定工伤为盼.
申请单位(公章):
申请日期: 年 月 日
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