填报时间：ｘｘ年ｘ月ｘｘ日
姓名：xx
性别:xx
年龄:xx
工种:xx
本工种工龄直接损失 (元) 间接损失 (元)
轻伤 xx人
重伤 xx人
死亡xx 人
服务工龄 xx
事故经过及原因:
车间处理意见：
填表人：
公司意见
签名：
注：
1、事故类别可分为：物体打击、机械伤害、触电、火灾爆炸、灼烫、高处附落、中毒窒息、起重 伤害、坍塌等。
2、此表由事故车间(部门)填报至公司安全部门存档。
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