居民死亡证明书 居民死亡证明书第一部分abcd

居民死亡证明书 居民死亡证明书第一部分abcd

居民死亡证明书范文一

委托单位

资料来源

姓名

性别

年龄

民族

婚况

籍贯

住址

职业

文化程度

身份证号

案发时间

年 月 日

死亡时间

年 月 日

死亡场所

省 市 区(县) 街 路 房间

直接死因

距死

亡的

大约

间隔

时间

I

由于

由于

由于

由于

II

根本死因

辅助死因

自 然 战 争

事 故 处 决

自 杀 安乐死

他 杀 未确定

损伤时间

年 月 日 时 分

损伤场所

损伤原因

证明人签章:

年 月 日

单位公章:

年 月 日

备注:

居民死亡证明书范文二

居民死亡医学证明书

编号

调 查 记 录

死者姓名

性别

1 男 2 女

若是13~49岁的女性,问其属于哪种情况:1.死前一年内未怀孕 2.死时怀孕3.死时未怀孕,但死前42天内曾怀孕 4.死时未怀孕,但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕

民族 主要职业及工种 身份证号码

死者生前病史及症状体征:

户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村(居委会)

生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村(居委会)

婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详

文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4文盲或半文盲 9不详

生前工作单位

出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月 日 实足年龄

死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详

可以联系的家属姓名 联系电话

家属住址或工作单位

致死的主要疾病诊断(请填写具体病名,勿填症状体征)

发病到死亡的时间间隔

*

(a)直接导致死亡的疾病或情况:

(b)引起(a)的疾病或情况:

(c)引起(b)的疾病或情况:

(d)引起(c)的疾病或情况:

*

其它疾病诊断(促进死亡,但与导致死亡无关的其它重要情况):

被调查者姓名

死者生前上述疾

病最高诊断单位:

1 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院

4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9其它及不详

与死者的关系

死者生前上述疾病最高诊断依据:

1 尸检 2 病理 3 手术 4临床+理化 5临床 6 死后推断 9不详

联系地址或工作单位

住院号 医师签名

电话号码

医疗单位盖章

填报日期 年 月 日

死因推断

调查者签名

根本死亡原因: IcD编码:

调查日期 年 月 日

备注:

居民死亡证明书范文三

死亡证明

本社区,***村,姓名**,身份证********,与*年*月*日*时,什么原因,在什么地方死亡。

特此证明

**社区

20**年**月**日

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