（请参照此样本用碳素墨水笔书写）
兹有我镇（县）XXXXXX（具体地址）村民（居民）XXX，XXX之子（女）XXX被X大学录取。该生家庭XXXX（家庭主要成员状况），主要从事XXXXXXXX（主要收入来源），家中经济收入XXXXX（年家庭收入状况），经济状况XXXX（是否困难），家庭经济能力无法负担该生在校的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。
特此证明！
XXXX乡（镇）人民政府（或县民政局）
单位行政公章：
年月日
兹有我乡（镇）（居委会等）×××（父母亲姓名）之子（女）×××（学生姓名），于××年××月考入贵校学习。由于×××原因（每个家庭的具体原因），导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。
×××乡（镇）人民政府（公章）或×××居委会等（公章）
××年××月××日
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